Ophtalmologie

Consultations

La DMLA est la première cause de cécité légale chez les personnes âgées. Environ 12% de la population entre 65 et 75 ans présentent des modifications rétiniennes. En tenant compte de l’évolution démographique ces chiffres peuvent être multipliés par 3 pour estimer le nombre de personnes qui auront une DMLA dans 25 ans.

Les modifications rétiniennes dues à la DMLA peuvent entrainer de sévères baisses de vision. La prise en charge de la DMLA dépend du stade de la maladie et a pour but de ralentir ou de prévenir son évolution. Le diagnostic précoce par l’examen du fond d’oeil est important.

Ces maladies représentent un ensemble d’affections rétiniennes très hétérogènes. Leur fréquence est rare mais l’aspect clinique de certaines formes peut ressembler à une DMLA.

La personne myope peut parfois présenter des modifications dégénératives de la rétine. Elles peuvent se traduire par une baisse de la vision. Le contrôle régulier de fond d‘oeil est préconisé à partir d’un certain degré de myopie.

Il y a 200 millions de personnes dans le monde atteintes de diabète. L'incidence semble augmenter, au moins en partie à cause de l'augmentation de la fréquence de l'obésité. La rétinopathie diabétique est une complication avec une atteinte des vaisseaux de la rétine. Elle peut entraîner une baisse importante de la vue.

Tous les patients diabétiques devraient faire l'objet de bilans de routine pour identifier la rétinopathie diabétique. Sa prise en charge dépend du stade de la maladie et a pour but de ralentir ou de prévenir son évolution. Le diagnostic précoce est important. D’où l’intérêt d’examens oculaires au moins une fois par an. Un suivi plus fréquent est à prévoir chez les patients avec des anomalies visuelles déjà présentes.

Environ 15 000 à 20 000 personnes par an sont touchées en France par une occlusion veineuse rétinienne. Elle représente la deuxième cause de pathologie vasculaire rétinienne après la rétinopathie diabétique. Son incidence augmente avec l'âge. L’âge moyen d’apparition est entre 55 et 65 ans. Seuls, deux facteurs de risques sont identifiés : l’hypertension artérielle et l’hypertonie oculaire.

Le diagnostic est fait en examinant le fond d’œil. Les contrôles réguliers sont nécessaires pour identifier des possibles complications, et proposer un traitement.

La rétinopathie hypertensive est rare et le plus souvent asymptomatique. En revanche, les manifestations liées à l’artériosclérose sont fréquentes et peuvent se compliquer d’occlusions artérielles ou veineuses rétiniennes.

Le bilan ophtalmologique regroupe généralement les étapes suivantes:
• Mesure de l'acuité visuelle, de loin et de près.
• Examen du segment antérieur, c'est à dire examen de la cornée, afin de s'assurer de sa transparence ou de l'absence de maladie cornéenne telle que la dystrophie de Fuchs, de l'iris, parfois collé au cristallin et ne se dilatant pas suffisamment, ainsi que des autres structures visibles à la lampe à fente (microscope).
• Mesure de la pression intra-oculaire. Un glaucome diagnostiqué en pré-opératoire peut justifier un bilan plus étendu et un geste chirurgical plus important : chirurgie combinée du glaucome et de la cataracte.
• Examen du fond d'œil. En dilatant la pupille, il est possible de déceler des yeux à risque, comme des cas de synéchies iridocristalliniennes (adhérences entre l'iris et le cristallin). L'examen de la rétine est un temps important puisqu'il permet de confirmer la cause de la mauvaise vision. Si des anomalies de la rétine sont constatées, cela peut être une contre indication à la chirurgie dans certains cas, ou tout au moins un élément d'incertitude concernant la qualité de la récupération visuelle après la chirurgie.

La Rétinographie

C’est l’examen du fond d’œil, que l’on réalise sans dilatation. On visualise ainsi de façon directe la rétine et ses composants : papille (lieu de naissance du nerf optique), macula (zone de la rétine responsable de la vision précise), veines, artères, rétine périphérique, ainsi que le vitré.

Les instruments

L'instrument principal de l’ophtalmologiste est le biomicrospcope. Il lui permet de faire un examen complet du segment antérieur et postérieur de l’œil.Cet instrument permet l’observation précise des yeux avec un grossissement allant jusqu’à 40 fois. Cet examen permet de vérifier la transparence de la cornée et du cristallin, l’état optiquement vide de la chambre antérieure et le réflexe pupillaire selon l’éclairement.
Actuellement, les maladies rétiniennes et maculaires sont devenues des causes fréquentes de baisse d’acuité visuelle.
Un examen du fond d’œil après dilatation pupillaire est indispensable. Grâce à l’adjonction de lentilles spéciales, il est alors possible d’examiner la rétine (papille optique, vaisseaux rétiniens, macula, ...) et d’observer l’angle irido-cornéen chez les patients atteints de glaucome (gonioscopie).

Les examens complémentaires

Des examens complémentaires peuvent être nécessaires, comme un champ visuel si la pression intra-oculaire est élevée, un comptage des cellules endothéliales de la cornée en microscopie spéculaire si une dystrophie endothéliale est suspectée, une angiographie à la fluorescéine ou au vert d'indocyanine si la rétine est anormale, une échographie si la rétine n'est pas visible à travers un cristallin trop opaque ou un examen ophtalmoscopique par tomodensitométrie laser (SLO : Scanner Laser Ophtalmoscopy) si un doute existe concernant le potentiel de récupération visuelle. La liste n'est pas exhaustive et c'est au chirurgien d'apprécier au cas par cas le bien-fondé de tels examens.

La biométrie

Une fois posée l'indication opératoire, la biométrie est un examen indispensable. Le cristallin a une fonction optique importante, aussi il faudra compenser son rôle de dioptre intra-oculaire par un cristallin artificiel. La biométrie permet de mesurer les dimensions de l'œil, sa longueur axiale et, grâce à des programmes informatisés, de déterminer la puissance du cristallin. C'est à cette occasion que la cambrure de la cornée sera mesurée, ce que l'on appelle la kératométrie. Il n'est pas rare de réaliser une topographie cornéenne afin de déterminer la meilleure zone à inciser pour lutter contre l'astigmatisme. Mais ce dernier point, qui n'est pas généralisé, est fonction des habitudes de chaque chirurgien.